SCHEDA ANAGRAFICA PAZIENTE E PRE-ANAMNESI ONLINE

    Cognome/Ragione Sociale

    Nome

    Luogo di Nascita

    Provincia di Nascita

    Data di nascita

    Sesso

    Codice Fiscale

    Partita Iva

    Comune di Residenza

    Indirizzo di residenza

    Cap

    Provincia di residenza

    Telefono

    E-Mail

    PEC

    Professione


    Anamnesi Generale

    Medico curante

    Assume farmaci regolarmente?

    Indichi quali farmaci

    Ha avuto ricoveri ospedalieri negli ultimi anni?

    Assume psicofarmaci?

    Soffre o ha sofferto di malattie cardiache?

    Le è mai stato diagnosticato un soffio cardiaco?

    Soffre o ha sofferto di alterazione della pressione sanguigna?

    Soffre o ha sofferto di diabete?

    Soffre o ha sofferto di disturbi all'orecchio?

    Soffre di osteoporosi?

    Se si quali farmaci assume per l'osteoporosi e da quanto tempo?

    Soffre o ha sofferto di ulcera gastrica o duodenale?

    Soffre o ha sofferto di affezioni renali?

    Soffre o ha sofferto di malattie respiratorie?

    Soffre o ha sofferto di malattie oculari?

    Soffre o ha sofferto di disturbi alla tiroide?

    Soffre o ha sofferto di asma o malattie allergiche?

    Se si indichi quali malattie allergiche

    Soffre o ha sofferto di malattie del sangue?

    Soffre o ha sofferto di problemi gastrointestinali?

    Ha o ha mai avuto l'Epatice B?

    Ha o ha mai avuto l'Epatite C?

    Ha mai avuto reazioni allergiche per l'uso di anestetici locali, o antibiotici o altre sostanze?

    Se si indichi per quali sostanze ha avuto reazioni allergiche

    Soffre di malattia celiaca?

    A quando risale l'ultima visita da un Odontoiatra?

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