Scheda anagrafica paziente e pre-anamnesi online

Cognome/Ragione Sociale

Nome

Luogo di Nascita

Provincia di Nascita

Data di nascita

Sesso

Codice Fiscale

Partita Iva

Comune di Residenza

Indirizzo di residenza

Cap

Provincia di residenza

Telefono

E-Mail

PEC

Professione

Medico curante

Assume farmaci regolarmente?

Indichi quali farmaci

Ha avuto ricoveri ospedalieri negli ultimi anni?

Assume psicofarmaci?

Soffre o ha sofferto di malattie cardiache?

Le è mai stato diagnosticato un soffio cardiaco?

Soffre o ha sofferto di alterazione della pressione sanguigna?

Soffre o ha sofferto di diabete?

Soffre o ha sofferto di disturbi all'orecchio?

Soffre di osteoporosi?

Se si quali farmaci assume per l'osteoporosi e da quanto tempo?

Soffre o ha sofferto di ulcera gastrica o duodenale?

Soffre o ha sofferto di affezioni renali?

Soffre o ha sofferto di malattie respiratorie?

Soffre o ha sofferto di malattie oculari?

Soffre o ha sofferto di disturbi alla tiroide?

Soffre o ha sofferto di asma o malattie allergiche?

Se si indichi quali malattie allergiche

Soffre o ha sofferto di malattie del sangue?

Soffre o ha sofferto di problemi gastrointestinali?

Ha o ha mai avuto l'Epatice B?

Ha o ha mai avuto l'Epatite C?

Ha mai avuto reazioni allergiche per l'uso di anestetici locali, o antibiotici o altre sostanze?

Se si indichi per quali sostanze ha avuto reazioni allergiche

Soffre di malattia celiaca?

A quando risale l'ultima visita da un Odontoiatra?

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